Prezydent Miasta Rybnika
ul. Bolesława Chrobrego 2
44-200 Rybnik

Wniosek o dofinansowanie kosztów praktyk absolwenckich
Na podstawie art. 7a ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o praktykach absolwenckich zwracam się 
z prośbą o dofinansowanie kosztów praktyk:

I.	Dane wnioskodawcy
1.	Nazwa wnioskodawcy:…………………………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………
2.	 Adres wnioskodawcy (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3.	NIP:……………………………………………………….
4.	Numer telefonu kontaktowego: ……………………………………………………….
5.	W przypadku przyznania dofinansowania, proszę o przekazanie przyznanej kwoty na poniżej wskazany numer rachunku bankowego:
- Właściciel rachunku bankowego: ……………………………………………………….
- Nazwa banku: ……………………………………………………….
- Numer rachunku bankowego:

		-					-					-					-					-					-					
II.	Dane praktykanta
6.	Imię, nazwisko praktykanta: …………………………………………………………….……
7.	PESEL: ……………………………………………………….
8.	Data urodzenia: ……………………………………………………….
9.	Adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jeśli adres zamieszkania wskazany powyżej nie jest adresem stałego lub czasowego zameldowania należy dołączyć oświadczenie, stanowiące załącznik nr 1. 

10.	Data rozpoczęcia praktyk: …………………….
11.	Data zakończenia praktyk: …………………...., tj ………pełnych miesięcy praktyki. 

Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej wynikającej z treści art. 233 § 1 kodeksu karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i załącznikach:

                                                            (data i podpis) …….…………..………….…………….........................................
						( wnioskodawca lub prawny przedstawiciel wnioskodawcy)
Oświadczam, iż pracownicy zatrudnieni przez przedsiębiorstwo/właściciel, którzy realizowali czynności w ramach umowy o praktykę absolwencką …………………………………..………. 
								        (imię nazwisko praktykanta)

podlegali weryfikacji w odpowiednich rejestrach zgodnie z art. 21 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich.
 
Weryfikacji określonej powyżej dokonał podmiot przyjmujący na praktykę.

(data i podpis) …….…………..………….…………….........................................
						( wnioskodawca lub prawny przedstawiciel wnioskodawcy)

 

Oświadczam, że w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy  firma, którą reprezentuję:
1.	nie uzyskała pomocy de minimis/uzyskała pomoc de minimis w łącznej wysokości ……………… zł,  co stanowi równowartość ……………… euro, 
2.	nie uzyskała pomocy de minimis w rolnictwie/uzyskała1 pomoc de minimis w rolnictwie w łącznej wysokości ………………zł,  co stanowi równowartość ………………euro,
3.	nie uzyskała pomocy de minimis w rybołówstwie/uzyskała1 pomoc de minimis rybołówstwie w łącznej wysokości ………………zł,  co stanowi równowartość ………………euro.

W przypadku otrzymania jakiejkolwiek pomocy de minimis po dniu złożenia niniejszego oświadczenia a przed dniem otrzymana decyzji w przedmiotowej sprawie, zobowiązuje się do niezwłocznego zawiadomienia Urzędu Miasta Rybnika o tym fakcie, wskazując równocześnie wysokość otrzymanej pomocy.	

		

(data i podpis) …….…………..………….…………….........................................
						( wnioskodawca lub prawny przedstawiciel wnioskodawcy)