Załącznik 
do  Zarządzenia Nr 578/2015
Prezydenta Miasta Rybnika
z dnia 12 października 2015 r.

Oświadczenie o stanie kontroli zarządczej za rok 20

w ………………………………………………………………..
nazwa jednostki organizacyjnej

Jako osoba odpowiedzialna za zapewnienie funkcjonowania adekwatnej, skutecznej i efektywnej kontroli zarządczej, tj. działań podejmowanych dla zapewnienia realizacji celów i zadań w sposób zgodny z prawem, efektywny, oszczędny i terminowy, a w szczególności dla zapewnienia:
•	zgodności działalności z przepisami prawa oraz procedurami wewnętrznymi;
•	skuteczności i efektywności działania;
•	wiarygodności sprawozdań;
•	ochrony zasobów;
•	przestrzegania i promowania zasad etycznego postępowania;
•	efektywności i skuteczności przepływu informacji;
•	zarządzania ryzykiem,
oświadczam, że w kierowanej przeze mnie jednostce:
(proszę zaznaczyć znakiem „X” właściwy kwadrat)
	w wystarczającym stopniu funkcjonowała adekwatna, skuteczna i efektywna kontrola zarządcza;
	w ograniczonym stopniu  funkcjonowała adekwatna, skuteczna i efektywna kontrola zarządcza;
	nie funkcjonowała adekwatna, skuteczna i efektywna kontrola zarządcza;

Niniejsze oświadczenie opiera się na mojej ocenie i informacjach dostępnych w czasie jego sporządzania pochodzących z:
	monitoringu realizacji celów i zadań;
	samooceny kontroli zarządczej przeprowadzonej z uwzględnieniem standardów kontroli zarządczej dla sektora finansów publicznych;
	procesu zarządzania ryzykiem;
	audytu wewnętrznego;
	kontroli wewnętrznych;
	kontroli zewnętrznych;
	innych źródeł informacji (wymienić jakich); …………………………………………
	…………………………………………………………………………………………
	…………………………………………………………………………………………

Jednocześnie oświadczam, że nie są mi znane inne fakty lub okoliczności, które mogłyby wpłynąć na treść niniejszego oświadczenia.

Rybnik, dnia ………………..…… r.			…………………………………………..
								(pieczątka i podpis kierownika jednostki)

Do złożonego oświadczenia dodatkowo przekazuję następujące informacje:

1.	moje zastrzeżenia dotyczące funkcjonowania kontroli zarządczej w roku objętym oświadczeniem:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2.	działania, które zostały podjęte w roku objętym oświadczeniem, w celu poprawy funkcjonowania kontroli zarządczej – planowane (ujęte w poprzednim oświadczeniu o stanie kontroli zarządczej):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3.	działania, które zostały podjęte w roku objętym oświadczeniem w celu poprawy funkcjonowania kontroli zarządczej – pozaplanowe (nie ujęte w poprzednim oświadczeniu o stanie kontroli zarządczej):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4.	planowane przeze mnie działania, które zostaną podjęte w roku bieżącym w celu poprawy funkcjonowania kontroli zarządczej:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Rybnik, dnia ……………..…… r.			…………………………………………..
								(pieczątka i podpis kierownika jednostki)